喘證

【一.喘證症狀特徵】

• 呼吸困難（輕度喘證）
• 不能平臥（輕度喘證）
• 張口抬肩（重度喘證）
• 鼻翼扇動（重度喘證）
• 喘促持續不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根（嚴重喘證－喘脫）

【二.喘證病因病機】

1.病因

病因不外外感和內傷，外感包括風寒、風熱侵襲；內傷包括勞欲久病、飲食不當、情志不調。外感為外邪襲肺；內傷為上原因使肺氣上逆，宣降失職，或氣無所主，腎不納氣而成。

2.病位

病位主要在肺和腎，病理性質有虛實兩類，實喘主在肺；虛喘主在肺腎兩臟，嚴重者及心。

【三.喘證相似證鑒別】

1.喘與哮鑒別

  喘與哮在症狀上有些近似，故有時並稱為哮喘，因而也有人當作一病論治。實際哮與喘本屬兩證。

其主要鑒別：哮者以聲響而言，即哮吼而聲高；喘者以氣息而言，即氣息不足而呼吸困難。哮證多有發作史，比較頑固，不易根治。且哮證多兼有喘。

  2.喘與氣短鑒別

喘證與氣短同為呼吸異常

•喘證特徵	•氣短特徵
呼吸困難	呼吸微弱而喘促
張口抬肩	不抬肩
甚至不能平臥	尚可平臥
	似喘而無聲
	短氣不足以息

【四.喘證辨證要點】

1.喘證虛、實辨證

	實喘	虛喘
病因	1.外邪侵襲 2.內傷飲食 3.情志所致	1.久病至虛 2.勞欲損傷所致
呼吸	呼吸深長有餘，呼出為快	呼吸短促難續，深吸為快
聲音	氣粗聲高	氣怯聲低
咳嗽	痰鳴咳嗽	少有痰鳴咳嗽
病勢	發病急驟,病程短,多有表證	病勢緩慢,時輕時重,遇勞則甚
		肺虛者操勞後則喘 腎虛者靜息時亦苦氣息喘促,動則尤甚 心氣虛衰,可見喘息持續不已。

2.喘證寒、熱辨證

	喘證寒者	喘證熱者
痰	痰清稀如水或痰白有沫	痰色黃、黏稠或色白而黏,咯吐不利
面色	面色青灰	顴紅唇赤,身熱面赤
體溫	四肢不溫	煩熱
汗出	惡寒無汗	熱微惡風,汗出
小便	小便清冷	便乾尿黃
喝水	口不渴或渴喜熱飲	口渴飲冷
舌	舌質淡,苔白滑	舌質紅或乾紅,苔黃膩或黃燥,或少苔
脈	脈浮緊或弦遲	脈滑數或浮數或細數

【喘證各證治法】

(一)實喘

1.風寒閉肺

• [主症特點]喘息咳逆、呼吸氣促、胸部脹悶、痰多稀薄帶泡沫色白
• [兼症],頭痛,鼻塞,噴嚏,流清涕,無汗,惡寒,或伴發熱,口不渴。
• [舌脈]苔薄白而滑;脈浮緊。
• [病因病機]外感風寒，內舍于肺，寒邪閉肺，肺失宣降，肺氣上逆，故喘咳,胸部悶脹。寒邪傷肺，肺輸佈津液失調，凝液成痰，則痰多稀薄色白。風寒束表，皮毛閉塞，衛陽被鬱，正邪相鬥爭，故見惡寒發熱、無汗。寒邪收引凝滯，經氣不利，則頭痛。肺氣不宣，鼻竅不利，則鼻塞、噴嚏、流涕。苔薄白而滑，脈浮緊為風寒在表之象。
• [治法]宣肺散寒。
• [方藥]麻黃湯加減。方中麻黄、桂枝發汗解寒解表、宣肺平喘；杏仁、甘草宣降肺氣、止咳平喘。
• 若表證不重,可去桂枝,即為宣肺平喘之三拗湯，麻黄可用炙麻黃；喘重者,加蘇子、前胡降氣平喘；痰多者,加半夏、橘紅、瓜蔞或制南星、芥子燥濕化痰；胸脹悶者,加枳殼、桔梗、蘇梗寬胸理氣；若得汗而喘不平,可用桂枝加厚朴杏子湯和營衛,宣肺氣；若寒飲內伏,復感外寒引發者,可用小青龍湯發表溫里化飲。

2.表寒肺熱

• [主症]喘逆上氣、咳而不爽、咯痰黏稠、胸脹或痛、煩悶、息粗、鼻煽、形寒身熱。
• [兼症]身痛,有汗或無汗,口渴,溲黃,便乾。
• [舌脈]舌質紅,苔薄白或黃;脈浮數或滑。
• [病因病機]寒邪束表,熱鬱于肺,或表寒未解,入裏化熱,熱壅於肺,肺氣上逆,故喘逆,息粗,鼻煽,胸部脹痛,咳而不爽,咯痰黏稠；邪入裏化熱,故身熱,煩悶,汗出；熱傷津液,則口渴,溲黃,便乾。寒邪襲表,衞陽被竭,則見形寒,身痛,無汗；舌質紅,苔薄白或黃,脈浮數或滑為里熱表寒之象。
• [治法]散寒洩熱,宣肺平喘
• [方藥]麻杏石甘湯加減。方中重用辛寒之生石膏清洩肺熱，麻黄辛溫解表,宣肺平喘,共起表里雙清,宣肺平喘之功；杏仁苦降肺氣平喘；甘草調和諸藥。
• 若表寒較甚者,可加紫蘇葉、荊芥、防風、生薑等助解表散寒；痰熱較盛者,可加桑白皮、黃芩、瓜蔞、枇杷葉以助清熱化痰之力；若胸滿喘甚,痰多,便秘者,可加葶藶子、大黃以通腑洩肺；津傷渴甚者,可加天花粉、麥冬、玄參、蘆根等養陰生津。

3.痰熱遏肺

• [主症]喘咳氣湧，胸部脹痛，痰多黏稠色黃，或痰中帶血，胸中煩熱，身熱，面紅
• [兼症]目睛脹突,有汗,咽乾,渴喜冷飲,尿赤,或便秘。
• [舌脈]舌質紅,苔黃或黃膩;脈滑數
• [病因病機]本證多由外邪入裡化熱,或痰濁化熱而成。邪熱壅肺,煉津成痰,痰熱阻肺之清肅,升降無權,故見喘咳氣湧,胸部脹痛,痰黏稠色黃；熱傷肺絡則見痰中帶血；痰熱郁蒸,故見煩熱,目睛脹突,身熱,汗出,面紅,尿赤；熱傷津液,則見咽乾,渴喜冷飲；肺與大腸相表𥚃，肺熱腑氣不通側便秘；舌質紅,苔黃或黃膩,脈滑數皆痰熱內盛之象。
• [治法]清洩痰熱。
• [方藥]桑白皮湯加減。方中用桑白皮、黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱；貝母、杏仁、蘇子、半夏降氣化痰。身熱甚者,加石膏、知母清肺熱；痰多黏稠者,加海蛤粉、瓜蔞、枇杷葉清化痰熱；痰湧便秘,喘不能臥者,加葶藶子、大黃、芒硝滌痰通腑；口渴咽乾者,加天花粉、麥冬、玄參、蘆根等養陰生津；痰有腥味者,防痰熱蘊毒成癰,加魚腥草、金蕎麥根、蒲公英、冬瓜子等清熱解毒,化痰洩濁；痰中帶血者,加白茅根、茜草、側柏葉等涼血止血。

4.痰濁阻肺

• [主症]喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多黏膩色白，咯吐不利
• [兼症]脘悶,嘔惡,納呆,口黏不渴。
• [舌脈]舌質淡,苔厚膩色白;脈滑
• [病因病機]本證多由脾失健運,積濕成痰,痰濁壅肺而成。痰濁壅肺,氣機不暢,肺失清肅,肺氣上逆,故喘滿悶窒,胸盈仰息,痰多色白黏膩；痰濕蘊中,脾胃不和,故見脘悶,嘔惡,納呆,口黏不渴；舌質淡,苔厚膩色白,脈滑為痰濁內阻之象。
• [治法]化痰降逆。
• [方藥]二陳湯合三子養親湯加減。方中陳皮、半夏、茯苓、甘草燥濕化痰；蘇子、芥子、萊菔子化痰降氣平喘。可加蒼術、厚朴等燥濕理脾行氣,以助化痰降逆。
• 若痰濁壅盛,氣喘難平者,加皂莢、葶藶子滌痰除壅以平喘；兼便秘者,加大黃蕩滌痰濁。若痰濁挾瘀,見喘促氣逆,喉間痰鳴,面唇暗紫,舌質紫暗,苔濁膩者,可用滌痰湯,加桃仁、紅花、赤芍、水蛭等,或配用桂枝茯苓丸滌痰祛瘀；若痰色轉黃,苔黃者,加石膏、黃芩、枇杷葉等清化痰熱；脘悶,嘔惡,納呆者,可加蔻仁、砂仁、竹茹、神曲、焦山楂等芳香化濁,和胃降逆。若平素脾胃虛弱者可服用六君子湯調理。

5.肝氣乘肺

• [主症]每遇情志刺激而誘發，突然呼吸短促，息粗氣憋，喘後如常人。
• [兼症]胸悶胸痛,咽中如窒,但喉中痰聲不著;平素常多憂思抑鬱,或失眠,心悸,或不思飲食,大便不爽,或心煩易怒,面紅目赤。
• [舌脈]舌質正常或質紅,苔薄白或薄黃;脈弦或弦而數。
• [病因病機]怒傷肝,肝氣橫逆犯肺,肺氣不降,則喘促氣憋,咽中如窒。肝肺絡氣不和,則胸悶胸痛。心肝氣鬰則失眠,心悸。肝胃不和則不思飲食,大便不爽。苔薄白,脈弦為肝氣郁結之象。心煩易怒,面紅目赤,舌紅,苔薄黃,脈弦帶數乃肝郁化火之象。
• [治法]開郁降氣平喘。
• [方藥]五磨飲子加減。方中用沉香為主藥,溫而不燥,行而不洩,既降逆氣,又納腎氣,使氣不復上逆；檳榔破氣降逆,烏藥理氣順降,共助沉香以降逆平喘；木香、枳實疏肝理氣開郁。
• 若咽中窒塞明顯者,可合用半夏厚朴湯以開郁行氣,化痰散結；若肝郁化火,煩躁易怒,面紅目赤,舌質紅,脈數者,加龍膽草、黃芩、夏枯草、梔子等清肝瀉火；若納差,大便不爽者,可加枳實、白芍、焦檳榔、焦三仙以柔肝和胃；若氣滯腹脹,大便秘結者,則可加大黃以降氣通腑,即六磨湯之義伴心悸,失眠者,可加夜交藤、合歡皮、酸棗仁、遠志等寧心安神。平素可服用逍遙散疏肝解郁,並對患者做好心理疏導,使其心情開朗,配合治療。

6.水凌心肺

• [主症]喘咳氣逆,倚息難以平臥
• [兼症]咯痰稀白,心悸,面目肢體浮腫,小便量少,怯寒肢冷,或面色晦暗,唇甲青紫。
• [舌脈]舌淡胖或胖黯或有瘀斑、瘀點,舌下青筋顯露,苔白滑:脈沈細或帶澀。
• [病因病機]本證由久病勞欲,腎陽衰弱,水氣泛濫,凌心犯肺而成。水邪乾肺,肺失宣降,故見喘咳氣逆,倚息難以平臥,咯痰稀白；水氣凌心,心陽受損,則見心悸；陽虛水泛則面目肢體浮腫；腎陽虛氣化不利,則小便量少；陽虛肢體失於溫煦,故怯寒肢冷；陽虛血脈失於溫煦而凝滯則面色晦暗,唇甲青紫,舌胖黯或瘀斑、瘀點,舌下青筋顯露,脈澀;舌淡胖,苔白滑,脈沈細為陽虛之象。
• [治法]溫陽利水,瀉壅平喘。
• [方藥]真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。前方溫陽利水,方中附子溫腎通陽,茯苓、白術、生薑健脾利水,芍藥活血化瘀；後方瀉肺除壅,方中葶藶子滌痰除壅瀉肺,大棗扶助正氣,防攻伐傷正。可加用桂枝、黃芪、防己、萬年青根等溫腎益氣行水。
• 浮腫甚者,可合用五皮飲利水消腫；痰飲凌心,心陽不振,血脈瘀阻,面唇、爪甲青紫,舌胖暗青紫者,酌加丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭、益母草等活血化瘀。

(二)虛喘

1.肺氣虛損

• [主症]喘促短氣,氣怯聲低,喉有鼾聲。
• [兼症]咳聲低弱,痰吐稀薄,自汗畏風,極易感冒;或咳嗆痰少質黏,煩熱口乾,咽喉不利,面色潮紅;或兼食少,食後腹脹不舒,便溏或食後即便,肌肉瘦削,痰多。舌脈]舌質淡紅或舌紅苔剝;脈軟弱或細數。
• [病因病機]肺虛氣失所主,故喘促短氣,氣怯聲低,喉有鼾聲；肺氣不足則咳聲低弱。氣不化津故咯痰稀白。肺虛衛外不固,則自汗,畏風,易感冒；子盜母氣而脾虛不運,則見食少,食後腹脹不舒,便溏或食後即便,肌肉瘦削,痰多；若兼肺陰不足,虛火上炎則見嗆咳痰少質黏,煩熱,咽喉不利,面色潮紅；舌質淡紅,脈軟弱為肺氣虛弱之象;舌紅苔剝,脈細數為陰虛火旺之象。
• [治法]補肺益氣。
• [方藥]補肺湯合玉屏風散加減。方中用人參、黃芪補益肺氣,白術、茯苓、甘草健脾補中助肺；黃芪、白術、防風益氣護圊表；五味子斂肺平喘；熟地黃補陰；菀、桑白皮化痰清利肺氣。
• 若咯痰清稀量較多,胸悶氣逆,可去桑白皮,加乾薑、半夏、厚朴、陳皮溫肺化飲,利氣平喘；若寒痰內盛,加鐘乳石、紫蘇子、款冬花等溫肺化痰定喘；若伴咳嗆痰少質黏,煩熱口千,咽喉不利,面潮紅,舌紅苔剝,脈細數者,為氣陰兩虛,可用補肺湯合生脈散加沙參、玉竹、百合等益氣養陰;痰黏難出者,可加川貝母、瓜蔞、杏仁、梨皮等潤肺化痰；若肺脾同病,伴食少便溏,食後腹脹,痰多,消瘦者,當肺脾同治,補土生金,可用六君子湯合補肺湯加減；若中氣下陷者,當益氣升陷,用補中益氣湯加減；若合併腎虛,可加沉香、紫石英、靈磁石、核桃仁等補腎納氣。

2.腎不納氣

• [主症]喘促日久,氣息短促,呼多吸少,動則尤甚,氣不得續。
• [兼症]形瘦神憊,小便常因咳甚而失禁,或尿後余瀝,面青唇紫,汗出肢冷,跗腫;或乾咳,面紅煩躁,口咽千燥,足冷,汗出如油。
• [舌脈]舌淡苔薄或黑潤,或舌紅少津;脈微細或沈弱,或脈細數。
• [病因病機]久病肺虛及腎,氣失攝納,故見喘促日久,氣息短促,呼多吸少,動則尤甚,氣不得續；腎虛精氣耗損,形神失養,故形瘦神憊；腎氣不固,膀胱失約,故小便常因咳甚而失禁,尿後余瀝；陽虛衛外不固,則汗出；陽氣虛弱,肢體、血脈失於溫煦,則肢冷,面青唇紫；陽虛氣不化水,則跗腫；舌淡苔薄、黑潤,脈微細或沈弱皆腎陽衰弱之象；若真陰衰竭,陰不斂陽,陽氣浮越,則見乾咳,面紅煩躁,口咽乾燥,足冷,汗出如油；舌紅少津,脈細數,為陰虛陽浮之象。
• [治法]補腎納氣。
• [方藥]金匱腎氣丸合參蛤散加減。前方溫補腎陽,方中附子、肉桂溫補腎陽,鼓舞腎氣；六味地黃丸滋補腎陰,乃陰中求陽之意。後方以人參、蛤蚧大補元氣,補肺益腎,納氣定喘。
• 若衝氣上逆,臍下築動,氣從少腹上奔者,可酌加淫羊藿、核桃仁、補骨脂、磁石、紫石英、沉香等溫腎納氣,鎮攝平喘；若兼標實,痰濁壅肺,喘咳痰多,氣急胸悶,苔膩,此為「上實下虛」之候,治宜化痰降逆,溫腎納氣,用蘇子降氣湯加減；腎虛喘促,多兼血瘀,如見面唇、爪甲青紫,舌質暗,舌下青筋顯露等,可酌加丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭等活血化瘀；若腎陰虛,見喘咳,口咽乾燥,顴紅唇赤,舌紅少苔,脈細或細數者,可用七味都氣丸合生脈散滋陰納氣

3.正虛喘脫

• [主症]喘逆劇甚,張口抬肩,鼻翼煽動,端坐不能平臥,稍動則喘劇欲絕。
• [兼症]心慌動悸,煩躁不安,肢厥,面青唇紫,汗出如珠。
• [舌脈]舌淡無華或乾瘦枯萎,少苔或無苔;脈浮大無根,或見歇止,或模糊不清。
• [病因病機]本證多由肺腎虛極,累及心陽,陽氣外脫而成。肺腎衰竭,氣失所主,氣不歸根,則喘逆劇甚,張口抬肩,鼻翼煽動,端坐不能平臥,稍動則喘劇欲絕；心陽虛脫,虛陽躁動,則心慌動悸,煩躁不安；陽脫血脈失於溫運,則肢厥,面青唇紫；陽脫陰液外洩則汗出如珠；舌淡無華或乾瘦枯萎,少苔或無苔,脈浮大無根,或見歇止,或模糊不清,皆為陽脫陰竭之象。
• [治法]扶陽固脫,鎮攝腎氣。
• [方藥]參附湯加紫石英、靈磁石、沉香、蛤蚧等。方中用人參、附子扶助正氣,回陽固脫；紫石英、靈磁石、沉香鎮攝腎氣,納氣定喘；蛤蚧溫腎陽,散陰寒,降逆氣,定虛喘。若呼吸微弱,間斷難續,或嘆氣樣呼吸,汗出如洗,煩躁內熱,口乾顴紅,舌紅無苔,或光絳而紫赤,脈細微而數,或散或芤,為氣陰兩竭之危證,治應益氣救陰防脫,可用生脈散加生地黃、山茱萸,共奏補氣益陰防脫之功；若汗多不斂者,加龍骨、牡蠣以斂汗固脫;若出現陰竭陽脫者,加附子、肉桂急救回陽;因喘脫病情危急,可用參附註射液、生脈散注射液等靜脈滴注救急。

【喘證古代文獻】

• 《仁齋直指附遺方論・喘嗽》:「有肺虛夾寒而喘者;有肺實夾熱而喘者;有水氣乘肺而喘者……如是等類,皆當審證而主治之。」
• 《諸證提綱・喘證》:「凡喘至於汗出如油,則為肺喘,而汗出發潤,則為肺絕……氣壅上逆而喘,兼之直視譫語,脈促或伏,手足厥逆乃陰陽相背,為死證。」
• 《丹溪心法・喘》:「肺以清陽上升之氣,居五臟之上,通榮衛,合陰陽,升降往來,無過不及……又或調攝失宜,為風寒暑熱邪氣相干,則肺氣脹滿,發而為喘。又因痰氣皆能令人發喘。治療之法,當究其源。如感邪氣,則驅散之,氣郁即調順之,脾腎虛者溫理之,又當於各類而求。」

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